Op grond van de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (Wgbo) is voor verrichtingen ter uitvoering van een behandelingsovereenkomst de toestemming van de client vereist.

 

Voor kinderen/jongere tot 16 jaar is voor een consult toestemming nodig van zowel de ouders als van het kind. Hieronder het voorbeeld. Vraag het formulier aan  via www.info@praktijkharreman.nl

 

 

 

 

Toestemmingsformulier behandeling van minderjarige kinderen

 

Bij het behandelen van kinderen en jongeren tot 16 jaar heb ik toestemming van beide ouders (of verzorgers/ voogd) nodig, ook als u gescheiden bent.

Voor kinderen tot 12 jaar beslissen de ouders en het kind samen. Het kind heeft hierbij het laatste woord en ondertekent ook zelf het toestemmingsformulier. Deze toestemming is geldig tot het moment dat de behandeling wordt beëindigd of dat de toestemming wordt ingetrokken.

Lever s.v.p. dit onderstaande formulier ondertekend bij mij in voor het eerste consult. Het formulier mag u ook scannen en per email aan mij sturen. Hiermee geeft u toestemming voor een consult door Wilma Harreman – de Wolff

 

Naam kind/jongere:

Geboorte datum:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Ondergetekende geeft toestemming voor behandeling.

Naam moeder / verzorger / voogd:

Datum:

Plaats en Handtekening:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ondergetekende geeft toestemming voor behandeling.

Naam vader / verzorger / voogd:

Datum:

Plaats en Handtekening:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Ondergetekende geeft toestemming voor behandeling.

Naam kind/jongere:

Datum:

Plaats en Handtekening:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

 

 

Lid van: