Voorbeelden van:
praktijk formulieren
Privacy AVG
Praktijk Harreman hecht veel waarde aan de bescherming van uw persoonsgegevens. In deze Privacy policy wil ik heldere en transparante informatie geven over hoe ik omga met persoonsgegevens.
Ik doe er alles aan om uw privacy te waarborgen en ga daarom zorgvuldig om met persoonsgegevens.
Praktijk Harreman houdt zich in alle gevallen aan de toepasselijke wet- en regelgeving, waaronder de Algemene Verordening Gegevensbescherming.
Dit brengt met zich mee dat in ieder geval:
De vertrouwelijke informatie die tussen u en mij tijdens de intake en consulten worden uitgewisseld, zijn strikt vertrouwelijk.
Ik geen informatie zal inwinnen bij behandeld arts, therapeut en / of specialist, zonder uw toestemming.
Uw persoonsgegevens verwerk in overeenstemming met het doel waarvoor deze zijn verstrekt.
Deze gegevens in Praktijk Harreman verplicht ben om de wettelijke bewaartermijn te handhaven.
Verwerking van uw persoonsgegevens beperk tot enkel die gegevens welke minimaal nodig zijn voor de doeleinden waarvoor ze worden verwerkt;
Op de zorgnota die u ontvangt staan de gegevens die door de zorgverzekeraar gevraagd worden, zodat u deze nota kan declareren bij uw zorgverzekeraar.
• Uw naam, adres en woonplaats
• uw geboortedatum
• de datum van de behandeling
• een korte omschrijving van de behandeling, zoals bijvoorbeeld ‘behandeling
natuurgeneeskunde’, of 'psychosociaal consult’
• de kosten van het consult
Ik u vraag om uw uitdrukkelijke toestemming als ik deze nodig heb voor de verwerking van uw persoonsgegevens;
Passende technische en organisatorische maatregelen heb genomen zodat de beveiliging van uw persoonsgegevens gewaarborgd is;
Ik geen persoonsgegevens doorgeef aan andere partijen, tenzij dit nodig is voor uitvoering van de doeleinden waarvoor ze zijn verstrekt en u daar te allen tijde toestemming voor vraag om deze gegevens door te geven;
Ik op de hoogte ben van uw rechten omtrent uw persoonsgegevens, u hierop wil wijzen en deze respecteer.
Praktijk Harreman is verantwoordelijk voor de verwerking van uw persoonsgegevens. Als u na het doornemen van onze Privacy policy, of in algemenere zin, vragen heeft hierover of contact met mij wenst op te nemen, kan dit via het contactformulier.
Naam:............................................... datum:................
Voor akkoord handtekening:
Praktijk Harreman vraagt hierbij toestemming om u de nieuwsbrief toe te zenden.
Voor akkoord handtekening:
U kunt zich ten alle tijden afmelden onder de nieuwsbrief.
Verklaring (Informed Consent)
Ondergetekende:
Geboortedatum:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Ondergetekende verklaart dat hij/zij bij gezondheidsklachten altijd in eerste instantie zijn/haar huisarts dient te raadplegen.
Ondergetekende heeft de intake, naar waarheid beantwoord en verklaart alle relevante informatie m.b.t. gezondheid en huidgevoeligheid te hebben gegeven.
Verklaart dat hij/zij volledig is ingelicht over de mogelijkheden die Praktijk Harreman bij haar werkzaamheden als natuurgeneeskundig /energetisch therapeut kan bieden.
Ondergetekende is volledig geïnformeerd over de kosten per uur van de consulten. Tevens verklaart hij/zij bij afzegging binnen 24 uur van een vervolgconsult , akkoord te zijn met de betaling van de vergoeding die verschuldigd is voor 1 uur.
Ondergetekende verklaart voorts, dat hij/zij heeft ingestemd met de doelstelling van de consulten, waarbij hij/zij zich er van bewust is dat het resultaat van de consulten onder meer afhankelijk is van zijn/haar eigen inspanning.
Verklaart ook dat te allen tijde hij/zij verantwoordelijk is voor zijn/haar eigen gezondheid.
Ondergetekende realiseert zich voorts dat er geen sprake is van een resultaatsverplichting, maar een inspanningsverplichting aan de zijde van Wilma Harreman (Praktijk Harreman)
Ondergetekende is van mening dat hij/zij antwoord heeft gekregen op alle vragen, die naar aanleiding van de voorgenomen consulten naar voren zijn gekomen.
Ondergetekende verklaart, na het lezen van het bovenstaande en op basis van alle gekregen informatie, tot een weloverwogen besluit te zijn gekomen om een consult te willen ondergaan.
Voor akkoord:
Datum: ____________________
Naam en/of Handtekening: ________________________
Algemene voorwaarden:
De therapeut (in dit geval Wilma Harreman – de Wolff) is gehouden te handelen conform de wettelijke regelgeving. De rechten en plichten van cliënt en hulpverlener zijn onder meer vastgelegd in de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) en de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz).
Tarieven:
Huidig Consult: 80 euro per uur.
(houdt u er rekening mee, dat een consult langer dan 1 uur kan duren).
U kunt contant of per pin betalen.
Uw nota van Kinesiologie of Cranio-sacraal therapie kunt u daarna eventueel indienen bij uw ziektekostenverzekering, als u een gedeelte vergoed krijgt.
U verplicht zich een afspraak tijdig (minimaal 24 uur van tevoren) af te zeggen, anders kunnen de kosten van de gereserveerde tijd in rekening worden gebracht.
Klachtenregeling
Praktijk Harreman doet al het mogelijk eraan om de verwerking van uw persoonsgegevens op de juiste manier te verwerken en uw consulten naar wens te laten verlopen.
Mocht u een klacht hebben over de verwerking van uw persoonsgegevens dan vraag ik u hierover direct schriftelijk contact met mij op te nemen.
Deze klacht dient opgestuurd te worden naar:
Praktijk Harreman
t.a.v. Wilma Harreman
Heemskerkstraat 12
2665 AK Bleiswijk.
Of via de mail: [email protected]
Kom ik er met u niet uit, wat ik heel vervelend zou vinden, dan heeft u altijd het recht om uw klacht in te dienen bij de Autoriteit Persoonsgegevens.
Mocht u onvrede, een klacht hebben over uw consult, of de manier waarop u bent bejegend bij Praktijk Harreman, dan vraag ik u hierover direct schriftelijk contact met mij op te nemen.
Deze klacht dient opgestuurd te worden naar:
Praktijk Harreman
t.a.v. Wilma Harreman
Heemskerkstraat 12
2665 AK Bleiswijk.
Of via de mail: [email protected]
Meestal lost een goed gesprek tussen u en mij, uw onvrede of klacht op.
Komen we er samen in een gesprek niet uit, dan kunt u als cliënt of ouder, een klachtenfunctionaris van de beroepsvereniging, het L.V.N.T., inschakelen.
Ook ben ik lid van het SCAG (klachten commissie) en de folders hiervan liggen in mijn praktijk.
Komt u er dan nog niet uit dan kunt u uw klacht indienen bij de geschillencommissie.
Een geschil indienen bij de geschilcommissie kost (momenteel mei 2018)
є 52,50. (WKKGZ).
Toestemming kind
Op grond van de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (Wgbo) is voor verrichtingen ter uitvoering van een behandelingsovereenkomst de toestemming van de client vereist.
Voor kinderen/jongere tot 16 jaar is voor een consult toestemming nodig van zowel de ouders als van het kind. Hieronder het voorbeeld. Vraag het formulier aan via [email protected]
Toestemmingsformulier behandeling van minderjarige kinderen
Bij het behandelen van kinderen en jongeren tot 16 jaar heb ik toestemming van beide ouders (of verzorgers/ voogd) nodig, ook als u gescheiden bent.
Voor kinderen tot 12 jaar beslissen de ouders en het kind samen. Het kind heeft hierbij het laatste woord en ondertekent ook zelf het toestemmingsformulier. Deze toestemming is geldig tot het moment dat de behandeling wordt beëindigd of dat de toestemming wordt ingetrokken.
Lever s.v.p. dit onderstaande formulier ondertekend bij mij in voor het eerste consult. Het formulier mag u ook scannen en per email aan mij sturen. Hiermee geeft u toestemming voor een consult door Wilma Harreman – de Wolff
Naam kind/jongere:
Geboorte datum:
Ondergetekende geeft toestemming voor behandeling.
Naam moeder / verzorger / voogd:
Datum:
Plaats en Handtekening:
Ondergetekende geeft toestemming voor behandeling.
Naam vader / verzorger / voogd:
Datum:
Plaats en Handtekening:
Ondergetekende geeft toestemming voor behandeling.
Naam kind/jongere:
Datum:
Plaats en Handtekening:
Telefonisch contact bel en/of spreek het antwoord apparaat in:
010-5218530
Praktijk Harreman
© 2020 Brandly Inc., All Rights Reserved.